Лучевая диагностика первичных опухолей КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Ведение к монографии

Холин А.В., Бондарева Е.В. Лучевая диагностика первичных опухолей костно-мышечной системы

СПБ: изд. СЗГМУ им.И.И.Мечникова, 2014

Опухоли костей составляют 0,2% от онкологических заболеваний и 5% злокачественных новообразований у детей. Сюда относится очень разнообразная группа патологий по происхождению  и степени злокачественности. Заболеваемость первичными опухолями скелета в среднем составляет у мужчин 1:100000 населения, а у женщин 0,6-0,7 на 100000. В общей структуре онкологических заболеваний первичные злокачественные опухоли костей составляют 1% и встречаются у людей молодого и среднего возраста, то есть у социально значимой группы населения.

Частота встречаемости сарком скелета в детском возрасте составляет 0,4 на 100000. Опухоль происходит из примитивной кость-формирующей мезенхимы, характеризуется продукцией остеоида при злокачественной пролиферации веретеноклеточной стромы. Кость-формирующая мезенхима может трансформироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткань. Пик заболеваемости приходится на вторую декаду жизни 10-20 лет. Мальчики болеют чаще девочек (1,4 : 1 ). В более раннем возрасте (моложе 10 лет) преимущественно болеют девочки, у которых в этот период костный возраст больше чем у мальчиков. В возрасте старше 30 лет, остеогенная саркома носит вторичный характер.   Обычно опухоль локализуется в костях нижних конечностей (80-90%), в основном в костях составляющих коленный сустав в 60-80% случаев. Кости верхних конечностей поражаются примерно у 10% больных, чаще это плечевая кость. В длинных трубчатых костях опухоль чаще располагается в области метафиза. Поражение плоских костей, костей стопы, кисти и позвоночника встречается крайне редко. Принято считать, что злокачественные опухоли костей  встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем доброкачественные. Однако это положение следует  признать условным, так как материалы ряда крупных клиник необходимо рассматривать с учетом направленности их научной и лечебной работы: так в ортопедических клиниках лечится большинство больных с доброкачественными опухолями, в онкологических – со злокачественными.

Мягкие ткани составляют 50% массы тела, занимая значительный объем, но удельный вес возникающих из них опухолей весьма невелик. Мягкие ткани конечностей и туловища включают в себя подкожно-жировую клетчатку, фасции, сухожилия, рыхлую жировую межмышечную клетчатку, внутримышечные и периневральные соединительнотканные прослойки, синовиальную ткань, сосуды, поперечнополосатые мышцы и оболочки периферических. Частота опухолей мягких тканей в общей структуре онкологической заболеваемости составляет около 5%.

Диагностика новообразований костно-мышечной системы остается сложной и во многом нерешенной проблемой онкологии. Доля ошибок на этапах диагностики достигает 60-90%. Это объясняется тем, что образования малого размера пальпаторно не определяются, поэтому долгое время остаются «бессимптомными». Образования больших размеров, особенно расположенные поверхностно, затрудняют дифференциальную диагностику с неопухолевыми образованиями. В настоящее время указать определенные клинико-диагностические признаки, позволяющие надежно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования костно-мышечной системы не представляется возможным. Статистика новообразований костно-мышечной системы говорит о значительном преобладании доброкачественных новообразований над  злокачественными, а отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного звена приводят к тому, что уточняющая диагностика часто запаздывает. Несмотря на постоянное совершенствование лучевой и химиотерапии радикальная хирургическая операция при саркомах мягких тканей, по-прежнему, играет ведущую роль, так что проблема их ранней диагностики полностью сохраняет сегодня свою остроту.  Между тем, в наши дни около 2\3 больных по-прежнему, как и 50 лет назад, поступают в специализированные учреждения с запущенными стадиями заболевания. Основной причиной этого является поздняя обращаемость больных и отсутствие должной онкологической настороженности у врача при первичном обращении.

Опухоли мягких тканей представляют собой гетерогенную группу сарком, с разной частотой наблюдающихся у детей и взрослых. По классификации ВОЗ они делятся по гистологическому происхождению и степени злокачественности. На обычных рентгенограммах такие опухоли могут быть случайной находкой и поводом для дальнейшего обследования.

Среди всего разнообразия новообразований мягких тканей выделяют три основные группы опухолей — доброкачественные, злокачественные и так называемые промежуточные опухоли (см. Приложение). В ряде случаев отмечается малигнизация длительно существующих доброкачественных образований. Факторами ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных саркомами мягких тканей является пожилой возраст (старше 60 лет), распространенность опухоли более 5 см, степень её злокачественности (определяется по дифференцировке клеток, частоте некрозов  и количестве митозов).  В настоящее время указать определенные клинико-диагностические критерии, позволяющие надежно дифференцировать злокачественные и доброкачественные опухоли мягких тканей не представляется возможным. Анализ клинико-анамнестических данных, при всей их неспецифичности, может оказать определенную помощь в дифференциальной диагностике. Наличие в анамнезе травмы, предшествующей обнаружению припухлости, свидетельствует чаще всего против ее опухолевой природы. Как правило первым симптомом является пальпируемая опухоль, обладающая тем или иным темпом роста, который зависит от ее характера: саркомы увеличиваются в течении месяцев или недель их рост часто сопровождается выраженным болевым синдромом, нарушением функции конечности, интоксикацией, в ряде случае причиной ускорения роста опухоли могут быть травма, пункция или биопсия опухоли. Кроме того для злокачественных новообразований характерен признак ограничения подвижности опухоли от едва уловимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями. Этот симптом обусловлен инфильтративным характером роста опухоли. Доброкачественные образования растут годами, и в отличие от злокачественных новообразований они, чаще всего, мягко-эластической консистенции и свободно смещаемые. Однако полностью патогномоничных ранних клинических проявлений сарком не существует, в то время как доброкачественные новообразования и некоторые неопухолевые образования могут напоминать по отдельным характеристикам злокачественный процесс. В связи с этим количество диагностических ошибок  при первичном обращении пациента достигает 60-90%.

Классическая рентгенография остается отличным методом выявления костных новообразований и крайне ограничена в плане диагностики мягкотканных опухолей. КТ хорошо дополняет рентгенографию, внося много уточнений. УЗИ нередко является методом первичного выявления новообразования костно-мышечной системы, позволяющим  получить большое количество информации об исследуемой области как при первичном обращении к врачу, так и при динамическом наблюдении.   Дополнительную информацию, позволяющую повысить диагностические возможности ультразвукового сканирования, представляет исследование кровотока (в том числе и внутриузлового) в режиме  цветового и энергетического допплеровского картирования.

Радионуклидные методы давно хорошо себя зарекомендовали при поиске костных метастазов, а ПЭТ во многом помогает высказаться о степени злокачественности опухоли.

По теме МРТ при опухолях мягких тканей читать здесь. Детальнее по теме “возможности допплерографии” читать на специальной странице.