Каскадный процесс дегенеративных изменений позвоночника и его лучевая диагностика

МРТ поясничного отдела позвоночника. Т2-взвешенная сагиттальная МРТ. Дегенеративные изменения дисков. Цветовая обработка изображения.

Понятие нормы для позвоночника в МРТ изображении довольно условно. Считается, что диск в норме двояковыпуклый, пульпозное ядро светлое на Т2-зависимых МРТ изображениях, в центре может быть горизонтальная линия соединительной ткани.

Термин “дегенеративные изменения позвоночника” обобщает целый ряд заболеваний.

С третьей декады жизни начинается постепенная дегидратация межпозвоночного диска с потерей им эластичности. Увеличивается соотношение кератин сульфат/хондроэтин сульфат и среди хондроэтинов также меняется соотношение в пользу хондроэтин-4-сульфата. Снижается синтез и уменьшается концентрация протеогликанов и неколагеновых протеинов. Деполимеризация мукополисахаридов приводит к потереводы. Поступление в диск кислорода и питающих веществ ухудшается, а продукты обмена, наоборот, накапливаются. Происходит постепенная дегидратация межпозвоночного диска. Пульпозное ядро накапливает коллаген, и замещается фибрознохрящевой тканью. Процесс начинается с задней части диска, затем распространяется на весь диск, граница пульпозного ядра и фиброзного кольца стирается. Это может быть названо термином остеохондроз. Диск теряет эластичность. Снижение давления внутри диска приводит к засасыванию азота в ядро и возникновению пузырей – “вакуум-феномена”, наиболее отчетливо видимого при КТ.

Важно отметить, что дегенерация диска и его естественное старение это по сути один процесс, но идущий разными темпами.

Клинические проявления дегенеративных процессов носят каскадный характер: дисфункция-нестабильность-восстановление стабильности. Патологоанатомические изменения в первую фазу в виде протрузии диска, разрушения хряща и артрита дугоотростчатых суставов могут приводить к болям в спине (или шее), обычно, локального типа. Вскоре наблюдается гипермобильность и напряжение мышц спины.

Дегенерация периферических волокон фиброзного кольца приводит к ослабеванию их связи с кортикальной костной тканью, образованию щелей и смещению диска кпереди. Это вызывает натяжение прободающих волокон на месте их примыкания к замыкательной пластине и формированию остеофитов. Первоначально они образуются в горизонтальной плоскости, но сзади в этом направлении их сдерживает задняя продольная связка. Поэтому остеофиты передне-латеральные и клювовидно загнуты. Остеофиты рентгенологически выявляются у 60-80% людей старше 50 лет.

Увеличение нагрузки приводит к вторичной дегенерации дугоотростчатых суставов – эрозии и щелям в хряще – “остеоартриту”, а затем костеобразованию -“остеоартрозу”. При рентгенографии и КТ видно уменьшение суставной щели, костный склероз и краевой остеофитоз. При МРТ позвоночника в суставе часто видно избыточное количество жидкости. Остеоартроз имеется у всех старше 60 лет. Он, в свою очередь, приводит к тропизму суставов, когда один или оба направлены более сагиттально. Возникает их асимметрия и сколиоз. Сагиттальная ориентация дугоотростчатых суставов на уровня L4 и L5 способствует дегенеративному спондилолистезу и возникновению грыж дисков.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Остеоартрит и остеоартроз дугоотростчатых суставов. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.

Остеоартроз приводит к уменьшению бокового кармана (в норме 5 мм на поясничном уровне). Синовиальная суставная жидкость может выходить через щели в капсуле сустава и осумковываться, образуя кисту. Типичное место расположения синовиальных кист – уровень диска L4-5. На КТ киста гипо- или гиперденсна, в ее стенке могут быть кальцинаты. При МРТ позвоночника синовиальная киста гипо- или слегка гиперинтенсивна на Т2-зависимых МРТ изображениях.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Синовиальная киста справа. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ.

Дегенеративные процессы на второй стадии проявляются в виде дальнейшего снижения высоты дисков, формирования грыж и артроза дугоотростчатых суставов. Клинически эта стадия наиболее ярко проявляется в виде болевого и корешкового синдрома.

Дальнейшая дегенерация суставного аппарата приводит к ослабеванию связок и их кальцификации. Костные мосты между телами 4 смежных позвонков за счёт обызвествления передней продольной связки наблюдается у 15-20% взрослых. Уменьшение высоты диска приводит к смыканию остистых отростков. В результате образуются псевдосуставы, вокруг которых развивается гранулематозное воспаление. С остеоартрозом связан также дегенеративный спондилолистез. Обычно это антелистез 4 поясничного позвонка на 5. В отличие от других этиологий может быть и не только антелистез, но и ретролистез. Степень листеза всегда небольшая.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Болезнь Бааструпа. Псевдосустав обозначен стрелками. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.

Комплекс дегенеративных изменений позвоночника может приводить к сужению позвоночного канала и/или бокового кармана, видимое при КТ и МРТ позвоночника. Часто это состояние обозначают термином “спондилёз”. Этому способствует также врождённая узость канала вследствие коротких корней дуг.

МРТ шейного отдела позвоночника. Стеноз позвоночного канала . Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.

Подвижность в позвоночных сегментах постепенно уменьшается, боли становятся не столь острыми, однако, имеется постоянное напряжение мышц, формируется сколиоз. Процесс переходит в третью стадию. Клинические проявления также во многом зависят от влияния грыжи на корешок.

Грыжи дисков – общий термин, отражающий смещение диска. До 90% грыж дисков наблюдаются на уровне двух нижних поясничных сегментов. МРТ поясничного отдела позвоночника служит методом выбора для их диагностики.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Парамедиальная грыжа (экструзия) диска L5/S1 слева с компрессией экстрадурального сегмента корешка. Сагиттальная и аксиальная Т2- взвешенные МРТ.

Сопоставление размеров и расположения грыж, определяемых при МРТ, с болевым синдромом показывает,что нет прямой связи между болевым синдромом и величиной грыжи. До 30% грыж видимых при МРТ позвоночника бессимптомные. Нет и прямой связи между болевым синдромом и размером позвоночного канала. В то же время, вокруг грыжи, по данным МРТ позвоночника, формируется грануляционная ткань а костном мозге смежных позвонков наблюдается асептический спондилит, что говорит о большом значении воспалительного процесса.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Реактивный эпидурит вокруг грыжи диска. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.

МРТ СПб позволяет выбирать место выполнения МРТ, мы рекомендуем воспользоваться нашим огромным опытом в этой области. МРТ в СПб мы проводим в нескольких центрах на аппаратах закрытого типа и открытых МРТ в тесном сотрудничестве с неврологами и нейрохирургами для выбора оптимальной тактики лечения.