ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА ЦВЕТОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ТРАВМЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) являются второй по частоте причиной обращений к врачу после респираторных заболеваний и третьей причиной госпитализации пациентов. Среди пациентов с ДДЗП в шейном отделе синдром позвоночной артерии (ПА) встречается в 30-42,5% случаев . В структуре позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) на долю шейного отдела позвоночника (ШОП) приходится от 10 до 36,8%. При ПСМТ ШОП повреждение ПА наблюдается в 15% случаев, а нарушение кровотока по ПА приводит в острой фазе к летальному исходу у 10% пострадавших.

Методом цветового дуплексного сканирования определялют:

> диаметр, состояние стенки артерии и ее просвета,

> анатомический ход и форму деформаций ПА,

> линейную скорость кровотока в четырех сегментах ПА (V1-V4) и базилярной артерии (БА):  пиковую систолическую скорость кровотока (Vрs), конечную диастолическую скорость кровотока (Vеd), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ),

> индексы периферического сопротивления (индекс пульсации Гослинга (РI), индекс резистентности Пурсело (RI)),

> объемную скорость кровотока (Vvol) на экстракраниальном уровне.

Результаты ЦДС позвоночных артерий

При ЦДС у большинства пациентов с ДДЗП (66,0%) и ПСМТ (76,4%) наблюдали деформации хода ПА, преимущественно на уровне С4-С5-С6-позвонков. Угловые деформации, S-, V-образные извитости (kinking) чаще встречались при ДДЗП, чем при ПСМТ ШОП (р=0,0023).

В области деформаций ПА наблюдался локальный гемодинамический сдвиг в виде ускорения скоростных показателей, ускорение кровотока до 31-50% и более может свидетельствовать о ее локальной гемодинамической значимости и вертеброгенных влияниях на ПА на данном уровне.

О степени компенсации экстравазальных влияний на ПА  судили по отношению Vvol и Vср (ТАМХ) в V3-сегменте к V1-сегменту:

при отношении Vvol и Vср (ТАМХ) в V3 сегменте к V1 сегменту равном

1,0 и более кровоток расценивали как компенсированный,

0,7–1,0 – как субкомпенсированный,

менее 0,7 – как декомпенсированный.

Субкомпенсированный кровоток при ДДЗП выявили у 6,9% пациентов, при ПСМТ – в 19,3% случаев.

Декомпенсированный кровоток наблюдали только при ПСМТ (9,2%) у пациентов с вывихами и переломо-вывихи позвонков, сопровождающихся их смещением, при ДДЗП декомпенсированного кровотока выявлено не было, в

большинстве случаев наблюдали деформации хода ПА в костном канале с локальными  градиентами скоростных показателей без дефицита кровотока в V3-сегменте.

Наиболее информативным является измерение не линейных скоростей кровотока, а определение суммарного объемного кровотока по ПА, который в норме составляет около 180-200 мл/мин.

Суммарный объемный кровоток по ПА находился

>  в пределах нормативных значений: в 28,2% случаев при ПСМТ (176±48 мл/мин), в 69,1% – при ДДЗП (181±43 мл/мин),

> на нижней границе допустимых значений: в 26,5% случаев при ДДЗП (162±23 мл/мин) и у 45,0% пострадавших (158±21 мл/мин),

> ниже нормативных значений: в 26,8% случаев при ПСМТ  (104±35 мл/мин) и 4,4% – при ДДЗП (118±32 мл/мин).

>

Способ диагностики компрессии ПА с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ) и цветового дуплексного сканирования (ЦДС)

При СКТ определяли уровень компрессии ПА и измеряли площадь поперечного сечения канала ПА (Sк) на уровне выявленной патологии.

При ЦДС определяли диаметр и вычисляли площадь поперечного сечения ПА (Sа) на стороне патологии вне зоны стеноза.

Рассчитывали индекс компрессии позвоночной артерии (ИК) по формуле ИК = ⅓Sк/Sа. При значении индекса

1,0 и более компрессия отсутствует,

от 0,9 до 0,7 диагностировали умеренную компрессию ПА,

от 0,6 до 0,4 – значительную,

ниже 0,4 – выраженную.

При ДДЗП:

в 71,1% случаев компрессия ПА отсутствовала (ИК=1,0 и более),

у 28,9% обследованных наблюдалась умеренная компрессия (ИК=0,7-0,9), значительной (ИК=0,4-0,6) и выраженной компрессии (ИК=0,4 и менее) выявлено не было.

При ПСМТ ШОП:

в 63,4% случаев компрессия отсутствовала (ИК=1,0 и более),

у 25,0% имела место умеренная компрессия (ИК=0,7-0,9),

у 8,3% – значительная (ИК=0,4-0,6),

у 3,3% – выраженная (ИК=0,4 и менее).

У пострадавших с выраженной и значительной степенью компрессии ПА наблюдали переломо-вывихи и вывихи С5-С6-позвонков, сопровождающиеся спондилолистезом (в среднем на 4,5±1,2 мм), а также компрессионно-оскольчатые переломы позвонков, в ряде случаев с переходом линии перелома на канал ПА.

Извитости хода ПА в костном канале не оказывали существенного влияния на гемодинамику: локального ускорения скоростных показателей не отмечалось, линейные и объемная скорости кровотока сохранялись в пределах нормативных значений, скоростные показатели кровотока в V3 и V4-сегментах ПА превышали значений в V1 и V3-сегментах соответственно, что свидетельствовало о компенсированном кровотоке и отсутствии системной гемодинамической значимости.

Наблюдались извитости хода ПА на протяжении костного канала с угловыми деформациями и перегибами, с локальным ускорением и градиентами скоростных показателей на уровне V2-сегмента, однако линейные и объемная скорости кровотока в V3-сегменте сохранялись в пределах нормативных значений, коэффициент компенсации кровотока был равен 1,0 или более (компенсированный кровоток).

Синдром ирритативных влияний проявлялся повышением индексов периферического сопротивления (RI>0,8, PI>1,35) на протяжении V1-V3-сегментов (реже и на уровне V4-cегмента ПА) при сохранении скоростных показателей кровотока на экстра- и интракраниальном уровнях в пределах нормативных значений (в ряде случаев – на нижней границе нормы). Вазоконстрикторные реакции характерны для ангиодистонической стадии синдрома ПА даже при ее прямолинейном ходе и встречаются при повреждениях ШОП, преимущественно при вывихах и преломо-вывихах позвонков.

Экстравазальные влияния на ПА при ДДЗП, выявляемые при ротационных пробах

Снижение скорости кровотока на уровне V2-сегмента по одной или обеим ПА выявлено у 13,2%, из них на 20-30% – в 41,7% случаев, до 31-50% – в 36,1%, более 50% – в 22,2%. Снижение скоростных показателей по левой ПА наблюдалось у 52,7% пациентов, по правой ПА – у 30,6%, с двух сторон – у 16,7%.

В группе пациентов с редукцией кровотока на 20-30% снижения скорости кровотока в субокципитальном (V3) сегменте по сравнению с исходным кровотоком до проведения ротационных проб не наблюдали, в данном случае снижение скоростных показателей на 20-30% в V2-сегменте можно считать гемодинамически незначимым. При снижении кровотока на 31-50% и более дефицит кровотока в V3-сегменте сохранялся.

У пациентов со снижением скоростных показателей кровотока по ПА при проведении ротационных проб гемодинамически значимое (более 20%) снижение скорости кровотока на интракраниальном уровне (V4-сегмент) выявлено в 5,9% случаев по левой ПА и в 6,6% случаев по правой ПА (что могло быть связано со сложностями визуализации артерий и погрешностями при проведении пробы), скорость кровотока по БА у всех пациентов значимо не изменялась. Компенсация кровотока на интракраниальном уровне осуществляется за счет коллатеральных ветвей ПА и механизмов

функциональной компенсации (снижение индексов периферического сопротивления дистальнее зоны компрессии).

В большинстве случаев среди пациентов со снижением кровотока при ротационных пробах более 50% отмечали редукцию кровотока на 80-95% от исходной скорости кровотока на протяжении V1-V2-сегментов на фоне выраженного повышения индексов периферического сопротивления, что связано с экстравазальной компрессией ПА при повороте головы в субокципитальном сегменте в результате аномалий краниовертебральной области, ротационного подвывиха С2-позвонка, а в ряде случаев, за счет натяжения нижней косой мышцы головы. При ЦДС в V3-сегменте выявляли локальное ускорение скоростных показателей при повороте головы более 50% от исходной скорости кровотока, свидетельствующее об экстравазальной компрессии ПА в субокципитальном отделе.

Локальное ускорение скоростных показателей в V3-сегменте до 50% и более по сравнению с V1-V2-сегментами с последующим снижением скорости кровотока в V4-сегменте наблюдалось при ПСМТ в 12,1% случаев у пациентов переломами, вывихами и подвывихами C2-позвонка, при ДДЗП – в 0,4% у пациента с синдром нижней косой мышцы головы.

Таким образом, применение цветового дуплексного сканирования при ПСМТ и ДДЗП ШОП позволяет:

> выявить деформации хода ПА и определить градиенты скоростных показателей на протяжении костного канала и между сегментами ПА (локальную гемодинамическую значимость вертеброгенных влияний),

> установить уровень и степень выраженности компрессии ПА,

> определить степень компенсации кровотока по ПА (т.е. системную гемодинамическую значимость экстравазальных влияний),

>  рассчитать суммарный объемный кровоток по ПА на экстракраниальном уровне (т.е. диагностировать вертебрально-базилярную недостаточность),

> определить показания к оперативному вмешательству и его объему,

> оценить результаты консервативной терапии и хирургического лечения в динамике.

Подробно о возможностях дуплексного сканирования можно почитать в недавно изданной монографии и на специальной странице нашего сайта. В наших клиниках мы часто проводим МРА и дуплексное сканирование для полноты картины кровотока.