Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии

Современные возможности УЗ диагностики в онкоурологии можно читать на нашем другом сайте. Далее мы продолжим тему УЗ диагностики в онкогинекологии.

Ультразвуковая диагностика рака тела матки

Согласно мировой статистике, рак тела матки занимает 7-е место среди злокачественных заболеваний, составляя 1-2% от всех причин смерти от злокачественных новообразований. Заболеваемость раком эндометрия в возрастном интервале от 40 до 54 лет резко увеличивается. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-64 года. Частота распространения рака и ее динамика в разных странах, с учетом влияния миграционных процессов и возраста указывают на специфические особенности заболевания и на зависимость его возникновения от комплекса причин эндогенной и экзогенной природы. В странах Северной Америки и Европы данное заболевание встречается значительно чаще, являясь наиболее распространенной злокачественной опухолью женской половой системы, и занимает 4-е место среди всех злокачественных новообразований после рака молочной железы, легких и толстой кишки. В развивающихся странах риск возникновения рака тела матки в целом ниже, но уровень смертности при этом остается высоким. Анализ онкологической ситуации последнего десятилетия в России свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости раком эндометрия, которая к 2007 году заняла второе место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Доля рака тела матки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100000 женского населения России в различных регионах колеблется от 4,5 до 22,5. Прослеживается неуклонное возрастание частоты заболеваемости с 9,8 в 1990г. до 13,9 в 2005г., что соответствует третьему месту по величине показателей прироста злокачественными новообразованиями. На сегодняшний день, увеличение числа впервые выявленных случаев рака тела матки не уступает таковому при опухоли молочной железы.

Среди факторов риска, развития рака тела матки обращают на себя внимание малое число родов или бесплодие, ожирение, поздняя менопауза, сахарный диабет. В большинстве случаев риск развития рака ассоциируется с различными формами гиперплазий эндометрия – 75%, дисфункцией на фоне поликистоза яичников – 15%, полипозом эндометрия – 7%; миомой матки – в 3%. В последнее время отмечается существенное увеличение местно-распространенных форм рака эндометрия, что связано с неэффективными мероприятиями первичной диагностики.

В патогенезе заболевания ведущее значение имеет теория избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона. Повышенное количество эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия, которая, способна прогрессировать в атипический вариант и в 20-25% случаев к переходу в аденокарциному. В то же время, существующая зависимость между степенью пролиферации эндометрия и концентрацией эстрогенов в крови отмечается до определенного, порогового значения и даже интенсивная пролиферация не во всех случаях сопровождается злокачественной его трансформацией. Обнаруженная корреляция между содержанием эстрогенов и повреждением ДНК в нормальном и малигнизированном эндометрии, заставляет обращать больше внимания на роль молекулярно-генетических и морфологических факторов при формировании различных типов рака тела матки. Основное значение в диагностике придается морфологической верификации патологического процесса. Рак эндометрия характеризуется гетерогенной природой, что проявляется как на уровне факторов риска, так и его патогенеза, чем определяются особенности формирования групп риска для данного заболевания. В профилактике и лечении рака эндометрия важнейшее значение имеет своевременное выявление предраковых заболеваний и точное стадирование патологического процесса. Расширенная экстирпация матки является основным методом лечения рака эндометрия. В тех случаях, когда проведение радикального хирургического лечения не представляется возможным, применяют паллиативную комплексную химиолучевую терапию, используя различные комбинации и схемы лечения. До сих пор отсутствует единство мнений в оценке возможных патологических изменений эндометрия, их прогностической значимости и тактике лечения. Проблема адекватного и эффективного лечения рака эндометрия определяется знанием основных параметров опухолевого процесса.

Диагноз рака эндометрия обычно устанавливается путем морфологического исследования материала из полости матки и цервикального канала, полученного путем аспирации или раздельного диагностического выскабливания. Первостепенное значение в диагностике и стадировании опухолевого процесса при раке тела матки имеют лучевые методы исследования, включающие рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Особенно важно их применение при экзофитных и инфильтративных формах роста и в решении вопросов контроля за результатами проводимого лечения. Ведущее значение в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию. Большинство онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин может быть выявлено при обычном трансабдоминальном ультразвуковом сканировании в режиме серой шкалы. В тоже время данная методика для большинства пациенток имеет оценочно – ориентировочное значение, при котором определяют размеры органов малого таза и их взаимоотношение с окружающими тканями. Топографо-анатомические особенности расположения внутренних половых органов обуславливают некоторые трудности ультразвукового исследования матки, особенно в случаях вариантов её аномального строения и расположения. Для прохождения ультразвуковой волны серьезным препятствием являются кости ограничивающие полость малого таза и петли кишечника, накладывающиеся на матку и придатки. В этой связи важным условием при проведении УЗИ внутренних половых органов у женщин является очистительная клизма и наполнение мочевого пузыря. При достаточно наполненном мочевом пузыре петли кишечника отодвигаются кверху, а мочевой пузырь становится «акустическим окном», при прохождении через которое ультразвуковых волн визуализация улучшается. Во всех случаях у больных с подозрением на заболевания органов малого таза выполняется УЗИ органов брюшной полости в целях выявления возможных патологических изменений паренхиматозных органов, желчевыводящих путей, забрюшинного пространства и сосудов. Большими диагностическими возможностями в оценке тканей исследуемых органов у больных с подозрением на рак эндометрия обладает трансвагинальное ультразвуковое исследование. Благодаря внедрению полостных датчиков существует возможность отчетливо визуализировать состояние внутренних половых органов. ТВУЗИ позволяет более точно оценить размеры матки структуру эндо-и миометрия. При этом доступе отчетливо выявляются признаки очагов аденомиоза и миоматозные узлы, уточняется их локализация. В всех случаях особое внимание уделяют изучению срединного маточного. При опухолевом поражения определяют объем измененного эндометрия, исследуют его эхографическую структуру, контуры а также локализацию и степень инвазии. Установлено, что информативность сонографии по оценке состояния эндометрия в группе больных перименопаузального периода составляет 58% и значительно выше – 86,% у пациенток постменопаузального периода. Размеры М-ЭХО связанные с возрастом больной являются очетливо выявляемым и высоко чувствительным диагностическим критерием, который необходимо учитывать при постановке окончательного диагноза. Вероятность рака эндометрия значительно возрастает если при трансвагинальном УЗИ у пациенток в постменопаузальном периоде определяется изменения толщины и структуры эндометрия, нечеткость и неровность наружных его контуров, в сочетании с наличием зоны высокой васкуляризации, характеризующейся низкими значениями индекса резистентности и высокими значениями пиковой систолической скорости кровотока. Внедрение в программы обследования больных с подозрением на патологию эндометрия УЗИ позволило существенно повысить эффективность первичной диагностики. Однако возможности ультразвукового метода в диагностике рака имеют свои ограничения в связи с тем, что гиперпластические процессы и начальные стадии заболевания не имеют четких дифференциально-диагностических признаков. Сопутствующие маточные кровотечения с образованием фибрина у этой категории больных осложняют выявление зон утолщенного миометрия. Определенные трудности в определении глубины инвазии существуют при начальных стадиях рака эндометрия в границах до 5 мм, а также случаях сопутствующего аденомиоза. УЗИ не позволяет убедительно и точно определить объем ракового поражения у женщин с большими и множественными миоматозными узлами деформирующими полость матки. Широко распространенным и основным параметром оценки эндометрия считается изменение его толщины. В целях более точной диагностики опухолевого поражения рассчитывают объем измененного эндометрия, значение которого является важным дифференциально диагностическим признаком между раком и доброкачественными гиперпластическими процессами. Критериями злокачественного поражения эндометрия являются значения объема эндометрия превышающие 13,0см³. При этом обеспечивается 100% чувствительность и 92% предсказуемость положительного теста в диагностике рака эндометрия. Особое значение в уточняющей диагностике и определении стадии заболевания до проведения хирургического лечения является необходимость максимально точного определения глубины миометриальной инвазии, а также выявление возможного перехода злокачественного процесса на цервикальный канал и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Глубину инвазии оценивают используя качественные и количественные методики расчетов. Наиболее простым является оценка отношения степени инвазии к толщине стенки матки (1/3, 2/3, весь миометрий) или измерение прорастания (до 1,0см, более 1,0см, всего миометрия до серозной оболочки). Объективной характеристикой оценки степени местного распространения опухоли является отношение объема пораженного эндометрия к объему тела матки. Объем местного распространения косвенно отражает вероятность регионарного лимфогенного метастазирования.

Одним из основных принципов, используемых в диагностике раннего инвазивного рака эндометрия, является существующая концепция о возможных трех типах роста опухоли.

1. тип – развитие множественных опухолевых очагов на фоне разной степени выраженности гиперпластических процессов всего эндометрия.
2. тип – развитие одного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении,

III тип – развитие одного опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки.

При первом и втором типе, как правило, определяется высокодифференцированная, а при третьем типе низко- или умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Макроморфологические различия в типах роста рака эндометрия по мере прогрессирования местного распространения опухоли стираются.

Внедрение УЗИ в программы по ранней диагностике гинекологических заболеваний принципиально изменило ситуацию в выявлении рака эндометрия, так как практически исключило необходимость тотального диагностического выскабливания при появлении маточных кровотечений у женщин в пери- и особенно постменопаузе. Высокая информативность, неинвазивность, простота выполнения и возможность применения в массовых скрининговых осмотрах сделали УЗИ универсальным для диагностики заболеваний тела матки и патологии эндометрия. Вариабельность получаемого ультразвукового изображения злокачественной опухоли эндометрия обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Многочисленными исследованиями установлено, что при размере М-ЭХО до 15мм структура эндометрия определяется, как и в норме гиперэхогенной, а с увеличением его размера до 20мм и более она становится гетерогенной, при этом визуализируются беспорядочные отражения как повышенной, так средне и пониженной интенсивности ультразвукового сигнала. При размерах более 30мм преобладает изоэхогенная и смешанная структура опухоли. Прослеживается определенная зависимость характера ультразвукового изображения злокачественной опухоли эндометрия от ее морфологического типа. Для высоко- умереннодифференцированной аденокарциномы характерна гиперэхогенная структура опухоли, в то время как для низкодифференцированного рака специфичны отражения средней и пониженной интенсивности и неоднородная или смешанная его структура. Основными эхографическими признаками инвазивного роста опухоли считаются нарушение целостности гипоэхогенного ободка по периферии слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. Точное определение степени злокачественной инвазии опухоли при использовании УЗИ, представляет достаточно сложную задачу, так как отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. Большое значение при этом имеет детальная характеристика структуры первичной опухоли и прилежащей к ней слизистой оболочки, а также линейные и объемные параметры новообразования. Характерно, что в случаях микроинвазивной карциномы эндометрия процесс ограничивается хорошо визуализируемой демаркационной линией. Однако, существенные трудности УЗИ, как и других лучевых методов исследования, связаны ограниченными их возможностями в определении начальных этапов прогрессирования заболевания. Решение этой задачи требует сравнительной оценки толщины маточной стенки, как в зоне опухоли, так и вне зоны локализации первичного очага, для этого необходимо использовать оптимальный угол томографического среза. Дополнительно в диагностических целях выполняют допплерометрию сосудов малого таза, при котором могут быть получены характерные кривые скоростей кровотока наружной, внутренней подвздошной и маточных артерий. Установлено, что при раке тела матки регистрируется низкорезистентный в сравнении с нормой или другой патологией эндометрия опухолевый кровоток. Для проведения допплерометрии в сосудах малого таза трансвагинальный доступ имеет ряд преимуществ по сравнению с трансабдоминальным за счет более близкого расположения датчика. В последние годы выделен целый ряд новых важных диагностических критериев, которые используются в оценке характеристики опухолевого роста, коррелируют с течением и прогнозом заболевания и уже активно используются на всех этапах выбора лечебных мероприятий.

Ультразвуковая диагностика рака шейки матки

Рак шейки матки занимает у женщин 3-е место по частоте возникновения после рака яичников и молочной железы. В России в последние годы заболеваемость составляет 10,8 на 100000 женского населения. Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется около 350 новых случаев. На долю впервые выявленного рака I-II стадии приходится 56,4% случаев, а III стадии 29,3% новообразований этой локализации. Изучение материалов последних лет о заболеваемости и смертности позволяет констатировать возросшую частоту гинекологического рака у женщин молодого возраста. Отмечается связь между частотой рака шейки матки и такими факторами, как ранее начало менструаций и половой жизни, неустойчивый брак, беременности и роды, разрывы шейки матки, предшествующие воспаления. Разный уровень заболеваемости в странах с различным экономическим развитием, связь с миграцией населения отражают непосредственное воздействие основных факторов риска. В этиологии рака шейки матки значительная роль отводится папилломавирусной инфекции передаваемой половым путем. Известно, что около 95% случаев рак шейки матки вызывается онкогенными типами Т-пилломавирусов (НРV) 16, 18, 31, 33, 35 и др. серотипов, то есть генотипами вирусов папилломы человека, часто в синергизме с вирусом простого герпеса. Международное агентство по исследованию рака официально объявило HPV 16-го и 18-го типов канцерогенными факторами, а 31-го, 33-го и 35-го типов возможными канцерогенами. Длительная персистенция папилломавирусов в цервикальном эпителии сопровождается его интеграцией в геном и появлением мутаций. При таких условиях полный процесс малигнизации может пройти за 5-6 лет и таким образом наблюдаться у женщин молодого возраста. Достижения в изучении этиологии рака шейки матки, улучшение стратегии и тактики цитологического скрининга, усовершенствование хирургического, лучевого и комбинированного лечения позволили добиться стабильных и достаточно высоких показателей пятилетней выживаемости у этой категории больных. Однако статистические данные свидетельствуют, что более 40% женщин с инвазивным раком этой локализации умирают от прогрессирования заболевания в течение первых пяти лет с момента установления диагноза.

Первостепенное значение в диагностике рака шейки матки имеют: инструментальный осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование, а также цитологические и гистологические методы исследования. При обследовании внутренних половых органов у женщин широко используется метод УЗД. Повсеместно применяемые методики трансабдоминального и трансвагинального УЗИ обладают малой чувствительностью в выявлении опухолей шейки матки с экзофитной и смешанной формой роста. В ряде случаев это связано с небольшой разницей в акустическом импедансе между опухолью, тканью шейки матки и окружающими органами. В последние годы возможности УЗИ расширились благодаря внедрению ультразвуковых аппаратов, основанных на дигитальной технике и новых допплерографических методик с трехмерной реконструкцией изображения. Возможность получать изображения с высокой тканевой специфичностью обеспечили приоритет УЗИ среди других методов визуализации у больных раком шейки матки, в том числе, при мониторинге в процессе проводимого лечения. Внедрение новейших методик УЗИ дает возможность определять истинные размеры и объем шейки матки, оценивать её внутреннюю эхоструктуру, что повышает точность исследования, особенно при изоэхогенных и инфильтративных формах рака или опухолях смешанной эхогенности. Наиболее перспективной методикой визуализации сосудистой системы органов малого таза является УЗ-ангиография, которая обеспечивает точное определение степени васкуляризации шейки матки и патологически измененных тканей.

Наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения ткани шейки матки, являются очаговые или диффузные изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев наблюдается увеличение объема, снижение акустической плотности или появление гипоэхогенных участков, расположенных преимущественно в центральной части шейки матки. При УЗИ характерным является отсутствие четких границ между различными по форме и размерам участками с измененной эхоструктурой, которые чаще имеют пониженную акустическую сопротивляемость и её стромой. При этом в целом ряде случаев при II-III стадиях заболевания опухоли шейки матки обладают изоэхогенными свойствами и при УЗИ по эхоструктуре практически неотличимы от нормальной ткани. При отсутствии изменений акустической сопротивляемости опухоли сонографическими критериями рака шейки матки могут служить ассиметричная деформация шейки и изменения стенок влагалища. Диагноз заболевания может быть подтвержден по увеличению объема шейки матки или косвенным признакам ракового её поражения. При III-IV стадиях заболевания, как правило, отчетливо не дифференцируется капсула, которая в начальных стадиях характеризуется утолщением и нечеткостью контура. Для оценки структуры шейки матки и выявления повреждения её капсулы предпочтительней использовать трансректальный доступ. Выполненное исследование в этих случаях также обеспечивает и детальное изображение нижних отделов мочевого пузыря, стенка которого также может быть деформирована за счет опухолевого процесса. При значительных размерах опухоли и распространении при УЗИ определяются инфильтраты в параметральной клетчатке и нижних отделах полости малого таза, визуализируемые как гипоэхогенные патологические образования без четких контуров. При прогрессировании заболевания и прорастании рака шейки матки в окружающие органы, могут не дифференцироваться стенки влагалища или прямой кишки. Распространение опухоли на стенки матки на первом этапе характеризуется изменениями эхоструктуры миометрия. В дальнейшем присоединяется неравномерное утолщение стенок матки с понижением их эхогенности. В случаях прогрессирования заболевания УЗ-методом определяют метастатические изменения в увеличенных региональных лимфатических узлах.

Ультразвуковая диагностика рака яичников

Рак яичника является 9-й по частоте злокачественной опухолью среди женского населения и занимает 5-е место как причина смерти женщин. В Европе рак яичника находится на первом месте среди опухолей женских гениталий, а ежегодное число новых случаев превышает 42700. Наиболее высока заболеваемость в северных регионах Канады (19,9), Австрии (15,1), Дании (14,1). В США ежегодно выявляются около 21550 первичных случаев рака яичника и 14600 летальных исходов от этого заболевания. Заболеваемость раком яичника в России составляет 9,9. В Санкт-Петербурге с 1980 г. заболеваемость раком яичника находится на уровне 10,8 — 12,2 на 100 000. женского населения. Средний возраст больных раком яичника — 63 года. Частота случаев увеличивается с возрастом и достигает максимума на восьмом десятке жизни. К особенностям течения рака яичника относится: скрытое течение заболевания, агрессивное течение, короткий период удвоения опухоли, универсальный характер метастазирования и многообразие гистологических форм опухолей. До 2/3 случаев рака яичника выявляются на поздних стадиях заболевания по причине трудности диагностики. Пятилетняя выживаемость больных раком яичника не превышает 30-35%. Рак яичника отличается от вышеописанных гинекологических локализаций более высокими показателями смертности. Показатель смертности в Европе составляет 12 случаев на 100000.

К факторам риска развития рака яичника относятся: ожирение, использование пудры из талька и некоторых препаратов для лечения бесплодия, раннее наступление менархе и позднее наступление менопаузы. Среди злокачественных новообразований женских половых органов РЯ считается одним из самых фатальных заболеваний, ввиду отсутствия клинической манифестации на ранних стадиях и высокого риска рецидивов и метастазов на фоне проводимого лечения. Своевременная диагностика и терапия РЯ и его рецидивов способствует увеличению продолжительности жизни больных, существенно улучшает ее качество. В этиологии РЯ доминирующую роль занимают генные повреждения: активация онкогена K-ras, выявление мутаций в котором может служить для дифференциальной диагностики муцинозного рака, супрессорный ген р53 может служить прогностическим фактором рака яичника, гены BRCA1 и BRCA2, MSH2 и MLH1 встречаются в 10% случаев эпителиальных опухолей яичника. Для РЯ риска развития заболевания при наличии мутации гена BRCA1 от 26% до 54%, и от 10% до 23% при мутации BRCA2. Перспективным является применение методик молекулярной онкологии с целью ранней диагностики или выявления риска развития заболевания. Современная диагностика РЯ и рецидивов основывается на клинической картине, бимануальном, ректовагинальном исследованиях, ультразвуковом, рентгенологических исследованиях, определении опухолевоассоциированного маркера СА-125.

УЗИ повсеместно используется как важный дополнительный метод исследования в онкогинекологии. Преимуществом сонографии является возможность обнаружения непальпируемых образований, которые обычно не определяются при клиническом осмотре и при использовании других методов диагностики. Внедрение внутриполостной эхографии с применением современных допплеровских методик, широко используются в первичной диагностике, диагностике рецидивов и метастазов. Следует отметить, что своевременная и качественная диагностическая интерпретация данных при дифференциальной диагностике РЯ способствует улучшению результатов лечения и прогнозу течения заболевания.

При первичном обследовании, только на основании ультразвуковой картины выявленного новообразования яичника уже с большой вероятностью можно предсказать доброкачественную или злокачественную его природу. В настоящее время наиболее распространенным и достаточно точным методом обнаружения злокачественных опухолей яичников на ранних стадиях является ТВУЗИ. В процессе исследования определяют локализацию, размеры яичников и выявленного новообразования, оценивают их эхогенность. Объем нормального яичника у женщин в предменопаузе составляет от 5 до 15 см³ и уменьшается с возрастом. Наличие злокачественной опухоли более вероятно, когда её диаметр превышает 5,0см. Увеличенный яичник обычно принято считать патологически измененным и в этих случаях проводят его дальнейшую диагностическую оценку. Общепринято, что каждой пациентке, с выявленным при первичном скрининговом УЗИ увеличении объема яичника, следует назначать повторное исследование через 4—6 недель.

Важнейшим моментом ультразвуковой оценки новообразований яичников является анализ их сонографических характеристик. Для типичной доброкачественной морфологии новобразования яичников характерно наличие простой гипоэхогенной кисты с тонкими стенками и единичными перегородками, толщина которых не превышает 3,0мм. Простая одиночная киста диаметром менее 6,0см у женщин в предменопаузе, как правило, не является злокачественной. У женщин в постменопаузе в этих случаях, необходим ультразвуковой мониторинг. При кистозных новообразованиях в процессе УЗИ определяют толщину стенки кисты, число и толщину перегородок, наличие внутреннего детрита. Подозрение на опухоль должно вызывать любое кистозное образование яичника с очаговым или диффузным утолщением стенки более 3,0мм или наличием мягкотканного утолщения стенки выступающего в просвет кисты более чем на 3,0мм. При наличии в кистозном образовании высокоэхогенного очага, дающего акустическую тень, можно предположить наличие обизвествления, характерного для дермоидной опухоли. Доброкачественные тератомы или дермоидные опухоли яичников представляют собой исключение из правила корреляции между внутренней эхогенностью выявляемого новообразования и риском возможной его злокачественности. Большинство первичных злокачественных опухолей яичников по гистологическому строению являются эпителиальными и в большей или меньшей степени также содержат кистозную структуру. Кистозный компонент опухолей продуцирующих муцин часто содержит внутренние гипоэхогенные очаги характерные для жидкости. Значительное содержание эхогенного детрита в жидкостном кистозном компоненте указывает на злокачественный характер выявленных образований яичников. В дифференциальной диагностике наиболее важным является наличие и количество перегородок. При оценке перегородок внутри образований яичников обращают внимание на их количество, толщину и характер распределения. Повышенной вероятностью злокачественности, как и при оценке стенки кисты, характеризуются образования с толстыми перегородками, превышающими 3,0мм. Положительную предсказательную ценность в отношении злокачественности равную приблизительно 50% имеют образования яичников с множественными перегородками и наличием выраженного тканевого компонента. Сложные кисты с гомогенным внутренним эхо-сигналом, а также типичные дермоидные опухоли имеют очень высокую отрицательную предсказательную ценность. Общая суммарная оценка указанных показателей отражает большую или меньшую вероятность злокачественности новообразования. В прогностическом плане менее благоприятны по сравнению с кистозным формами, опухоли с большей пропорциональной долей тканевого компонента. Однако, в целом для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным новообразованием яичника не могут быть использованы ни значение числа перегородок, ни отношение числа перегородок к объему опухоли, являющимися важными, но не единственными признаками злокачественности. Наличие высокого содержания тканевого компонента отмечается и при других первичных и вторичных неопластических образованиях яичника. Помимо рака яичника картину солидного образования или его увеличение преимущественно за счет тканевого компонента могут давать: эндометриоидная киста, герминоклеточные опухоли, лимфома, а также некоторые метастатические опухоли, в том числе из молочной железы, легкого или желудочно-кишечного тракта, которые известны под общим названием «опухоли Крукенберга». При УЗИ эти опухоли имеют характерные признаки отличающие их от эпителиального рака яичника. Тератомы обычно визуализируются как кистозные образования с наличием узлов Рокитанского или дермоидной пробки, характеризующиеся большим количеством высокоэхогенной ткани, которая представлена волосами и жиром с уровнями жидкости. Можно утверждать, что жир или волосы в дермоиде имеют более высокую эхогенность, чем муцин в эпителиальной злокачественной опухоли.

Спектральный анализ кровотока по допплеровскому сдвигу в доброкачественных опухолях показывает небольшой пассивный диастолический кровоток характерный для высокорезистентных сосудов с высокими показателями ИС и ИП. Многочисленными исследованиями подтверждено предположение о том, что злокачественные опухоли яичника в сравнении с доброкачественными образованиями, имеют более высокий кровоток с низким сосудистым сопротивлением, интенсивным пассивным диастолическим кровотоком, и как следствие низкие значения ИС (< 0.4) и ИП (< 1.0). Однако, до настоящего времени не определены пограничные значения допплеровских параметров, которые бы имели достаточную диагностическую чувствительность и специфичность. Значения ИС и ПИ для доброкачественных и злокачественных опухолей, измеренные на основе спектральных допплеровских волн, в значительной степени взаимно перекрываются. Поэтому ИС и ИП сами по себе имеют небольшую ценность для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников. Применение контрастных веществ, эластографии и других современных УЗ-технологий позволяют надеяться на разработку новых эффективных критериев для их дифференциальной диагностики.

Злокачественные опухоли яичников характеризуются формированием сети патологических сосудов с изменением интенсивности окрашивания потоков при ЭК и ЦДК отличных от нормального. В ряде случаев это позволяет выявить асимметричное распределения или преобладание отдельных цветовых потоковых сигналов в новообразованиях яичников. Проведенные исследования показывают, что при ЦДК, отмечается значительное разнообразие характера окрашивания как при новообразованиях яичников, так и при воспалительных процессах, что ограничивает ценность этого метода в дифференциальной диагностике. Однако, в целом, считается, что чем менее выражен кровоток в образовании, тем меньше вероятность его злокачественной природы. Подозрение на злокачественную природу выявленного новообразования вызывает кровоток визуализируемый в центре узла, стенке кисты или в толстой перегородке. Отсутствие центрального кровотока характерно для доброкачественных новообразований, а его наличие чаще отмечается при злокачественных процессах. С другой стороны, даже полное отсутствие цветового потока в опухоли не исключает злокачественности образования. Обнаружение при цветовом допплеровском исследовании очагового образования яичников с повышенной васкуляризацией и низким сопротивлением, усиливает подозрения на злокачественность имеющихся изменений и активирует мероприятия направленные на уточнение диагноза. Необходимо помнить, что некоторые неопухолевые процессы такие как внематочная беременность, желтое тело беременности, также могут сопровождаться гиперваскуляризацией с низким сопротивлением кровотоку. Высоко чувствительные современные УЗ-аппараты позволяют визуализировать скудный и медленный кровоток, который ранее невозможно было выявить. Значение УЗИ для диагностики злокачественных новообразований органов малого таза у женщин постоянно возрастает, что связано с прогрессом медицинской техники, совершенствованием и разработкой новых методик исследования и новых диагностических критериев.

В настоящее время проводятся скрининговые программы с широким включением различных диагностических методов. Считается, что ежегодный скрининг необходим в популяции с высоким риском рака тела, шейки матки и рака яичника, выделенной на основании семейного анамнеза или наличия наследственных синдромов предрасполагающих к развитию заболевания. Скрининг, который рекомендуется начинать в возрасте 25—30 лет, включает физикальное обследование, определение сывороточного антигена СА125 и выполнение ТВУЗИ. Женщинам с промежуточной степенью риска можно предложить скрининг с определением СА125, а УЗИ проводить, если СА 125 будет превышать норму.

Широко используется несколько морфологических систем оценки новообразований яичников, которые представляют систематизированные и, в некоторой степени, количественные характеристики представленные в цифровом балльном выражении, на которых основывается степень подозрения о злокачественной природе новообразования. В определенных клинических ситуациях и при сомнительных новообразованиях можно проводить повторные ультразвуковые обследования через 6—8 недель, но в случаях, когда ультразвуковая картина характерна для злокачественного новообразования, необходимо рекомендовать хирургическое удаление. Чрескожная биопсия при этой локализации опухоли считается неприемлемой из-за риска диссеминации по брюшной полости при разрыве злокачественного кистозного образования. Тенденция к раннему оперативному вмешательству при подозрительном образовании основывается на отличном прогнозе для ранних стадий злокачественного новообразования яичника, с более чем 90% пятилетней выживаемостью. В тоже время известно, что пятилетняя выживаемость при комплексном лечении в 3-4 стадии заболевания находится в пределах 15—20 %. Некоторые авторы в настоящее время рекомендуют женщинам с раком яичников у родственниц первой степени родства или с наследственными состояниями, которые обсуждались выше, профилактическую оофорэктомию в возрасте 35 лет или ранее, если в будущем деторождение женщиной не планируется. Как спектральное, так и цветовое допплеровское исследования в настоящее время используются в качестве дополнительных методик при оценке опухолей яичников; их данные влияют на степень подозрений, но при изолированном применении имеют недостаточную разграничительную ценность при дифференциальной диагностике между злокачественным и доброкачественным новообразованиями.

При распространенных формах заболевания по данным УЗИ, определяется метастазы в забрюшинные и регионарные лимфатические узлы и метастатическое поражение паренхимы печени, селезенки, мягких тканей передней брюшной стенки. Характерным для рака яичников является опухолевое поражение разных отделов париетальной брюшины. Распространение метастазов по брюшине сопровождается накоплением свободной жидкости в полости малого таза и брюшной полости, у части пациенток может определяться правосторонний экссудативный плеврит. Проведение УЗИ с ДГ и ДМ в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования позволяет получить и оценить качественные и количественные характеристики васкуляризации локальных рецидивов.

При изучении внутриопухолевого кровотока на момент выявления локального рецидива в опухолях кистозного строения у большинства больных кровоток не определяется или регистрируются множественные сосудистые локусы в перегородках и внутрипапиллярных разрастаниях. По характеру интенсивности васкуляризации кровоток может быть различным. Во всех наблюдениях зарегистрирован артериальный тип кровотока. Диапазон максимальной артериальной скорости (MAC) кровотока составил от 5,7см/с до 12,5 см/с. Множественные сосудистые локусы лоцировались в солидном компоненте в его периферических и центральных отделах. По характеру интенсивности васкуляризации: преобладал изоинтенсивный тип кровоснабжения, реже отмечался гипоинтенсивный и гиперинтенсивный кровоток артериального типа.

В случаях локального рецидива у солидных новообразований в 90% случаях регистрировалась неоваскуляризация и только 10% составляли аваскулярные опухоли. Преобладал смешанный тип кровотока. По характеру интенсивности в большинстве случаев определялся гиперинтенсивный кровоток. Неоангиоархитектоника была представлена разнонаправленными высокоамплитудными низкорезистентными артерио-артериальными или артерио- венозными сосудистыми локусами.

Для мониторинга и оценки эффективности лечения РЯ до и после проведения курса химиотерапии производят качественную и количественную идентификацию параметров внутриопухолевой гемодинамики с оценкой соотношения пиковых систолических скоростей (MAC), на основании которых устанавливали резистентность либо чувствительность опухолевого процесса к проводимому лечению, что способствует своевременной коррекции химиотерапии. Данные динамических УЗИ оценивают по критериям: 1) регрессия опухоли (полный или частичный эффект), 2) прогрессирование заболевания, 3) стабилизация или без динамики.

Чувствительность опухолей к проводимой терапии включает совокупность сонографических признаков локальных опухолевых характеристик: уменьшение размеров, либо полная регрессия опухолей. Изменение эхогенности опухолей от солидно-кистозных до кистозных или изоэхогенных, стабильный сонографический статус органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гиповаскуляризация либо деваскуляризация опухолей. Если в процессе проведения стандартных схем терапии выявляют увеличение размеров опухолей, при ЦДК и ЭДК сохранение либо изменение ангиоархитектоники по гиперинтенсивному, гиперваскулярному типу, а также оценивают показатель соотношение пиковых систолических скоростей внутриопухолевого кровотока более 1,0, то устанавливают отсутствие индивидуальной чувствительности опухоли к проводимому лечению, что диктует необходимость изменения терапии. Чувствительность метода комплексной УЗД в оценке эффективности терапии при РЯ составляет более 90%.

Во всех случаях у больных с РЯ учитывают индивидуальную динамику уровня маркера вне зависимости от его начального значения, даже если оно регистрируется в области низких и «нормальных» концентраций. Различия в данных УЗД сопровождаются изменениями концентрации СА-125. Сравнительная оценка информативности данных УЗИ и сывороточной концентрации онкомаркера СА-125, белка острой фазы гаптоглобина и ряда биохимических показателей крови и эритроцитов для диагностики и мониторинга РЯ демонстрирует определенные закономерности. До лечения по поводу РЯ частота выявления у больных повышенных уровней СА-125 в области значений, превышающих 35 МЕ/мл, составляет 50%, а превышающих 100 МЕ/мл – 28%. В тоже время у ряда больных после лечения, несмотря на позитивную динамику УЗД, значения СА-125 возрастают или остаются на первоначальном уровне. Особую группу составляют аваскулярные образования, при которых концентрации СА-125 определяется низкой даже при наличии больших объемных солидно-кистозных образований. Характерно, что при наличии в центральной части аваскулярной опухоли патологического кровотока отмечаются высокие показатели уровня СА-125, даже если в процессе лечения размер опухоли уменьшается. Показано, что статистически значимо первоначальный уровень СА-125 выше у тех больных, в результате лечения у которых была получена положительная динамика УЗД. После окончания лечения концентрации маркера у больных с позитивной, негативной динамикой и стабилизацией процесса, как правило, не различаются. После выполнения пангистрэктомии значение уровня СА-125 становится весьма условным, поскольку при операции удаляют основную массу ткани, являющейся источником этого антигена, в связи с чем, у таких больных при возможных рецидивах заболевания значение СА-125 определяется на достаточно низких цифрах.