Диагностика причин рецидивных болей после операции удаления грыжи

У части пациентов после операции дискэктомии в разные сроки возникают рецидивные боли. В зарубежной литературе такое состояние обозначается термином “failed back surgery syndrome (FBSS)”, то есть синдром неудачных операций.
Частота этого синдрома составляет 10-40%. Существенный разброс в статистике связан с разными причинами: подбором больных для операционного лечения, типом операции, реабилитационными мероприятиями и оценкой состояния после операции. Клиническое ухудшение по сравнению с дооперационным состоянием находится в пределах 1-10%. Основные причины рецидивного болевого синдрома приведены ниже:
1. Непосредственно связанные с операцией, встречаются относительно часто:

• Адгезивный арахноидит
• Инфекции
• Ятрогенные (то есть ошибки во время операции) – повреждение корешка
• Послеоперационное состояние – эпидуральный фиброз (рубец), стеноз (сужение) позвоночного канала (отверстия) со сдавлением корешка

2. Не связанные с грыжей диска и операцией, встречаются редко:

• первичные опухоли и метастазы в позвонки,
• заболевания позвоночника – остеопороз и компрессионные переломы, воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, синдром Рейтера и т.д.)
• иррадиация болей при панкреатите, расслаивающей аневризме брюшной аорты, раке предстательной железы

МРТ позвоночника играет решающую роль в определении ранних и поздних причин болевого синдрома.

Ближайшее осложнение операции – бактериальный спондилодисцит, иначе остеомиелит позвоночника. Его частота по данным литературы достигает 12%, в среднем 1-3%. Настораживать должно усиление болевого синдрома и воспалительная реакция крови. При МРТ позвоночника видна размытость замыкательных пластинок и отёк костного мозга. Эти симптомы неспецифичны, так как реактивный асептический дисцит, естественная реакция тканей на операцию, выглядит так же. Позже, при отсутствии лечения, происходит формирование эпидурального абсцесса.
Отдалёнными последствиями операции являются: сужение отверстия за счёт низкого диска (остаток) и гипертрофии дугоотростчатого сустава; эпидуральный фиброз с нарушением питания диска. Причиной болей служит отёк корешка, определяемый при МРТ. Он возникает при нарушении венозного оттока из-за сдавления заднего корешка.
Боковое сужение позвоночного канала (истмический спондилолистез) составляют свыше 50% причин рецидивных болей. При уменьшении высоты диска в первую очередь страдает боковой (субартикулярный) карман – место входа корешка в межпозвоночный канал. Эти изменения видны при КТ и МРТ позвоночника.
Адгезивный арахноидит – самая плохо изученная причина рецидивного болевого синдрома. Клинические проявления люмбо-сакрального арахноидита в зарубежной литературе часто обозначают как “Regional complex pain disorder” (RCPD), а нас чаще как каузалгию. Послеоперационный арахноидит по МРТ позвоночника приводит к слипанию корешков и формированию “пустого” дурального мешка. Это состояние отражает не только расположение корешков, но и нарушение их питания.
После стихания реактивного эпидурита остаётся грануляционная ткань, из которой постепенно формируется эпидуральный фиброз и мягкотканный рубец. Выраженность эпидурального фиброза при МРТ позвоночника зависит от свойств тканей, типа и объёма операции (гемиламинэктомия, малоинвазивная и т.п.). Само по себе развитие эпидурального фиброза не является патологическим состоянием. Однако если фиброз по данным МРТ муфтообразно охватывает корешок, он нарушает его питание. Предположительно, что с фиброзом связано около 8% рецидивных болей. Между выраженностью фиброза и вероятность рецидивного болевого синдрома имеется явная взаимосвязь.
Рецидивные грыжи дисков после ламинэктомии составляют 15-20% и несколько ниже после микрохирургических операций, что примерно в 2 раза чаще эпидурального фиброза. Рецидивной считается выявленная грыжа на уровне операции, на той же или противоположной стороне, после безболевого интервала не меньше 6 мес. Имеются весьма противоречивые сведения о факторах риска рецидива грыжи. Есть, например, данные, что при диабете рецидивы грыжи встречаются чаще.
Дифференциальная диагностика между фиброзом и рецидивной грыжей является ключевым моментом для выбора тактики лечения. Яркость изображения на неконтрастных МРТ позвоночника у них одинаковая. Грыжа является продолжением диска, и она обычно отграничивается тёмной задней продольной связкой, видимой при МРТ позвоночника. Однако при секвестрации эта связь теряется и подобно фиброзу секвестр может располагаться в стороне от диска. Эти признаки имеют недостаточно высокую степень надёжности. Диск и грыжа образования бессосудистые, рубцовая ткань, напротив, содержат сосуды. Поэтому при МРТ с введением контрастного вещества они контрастируются, что позволяет отличать рубец от рецидивной грыжи. Однако и здесь степень надёжности не абсолютная. Проблема состоит в том, что рецидивная грыжа и эпидуральный фиброз не исключают друг друга, а часто сосуществуют. Это существенно затрудняет постановку правильного диагноза при МРТ.

Подробнее о проблеме оперированного позвоночника в статье.

Разные центры МРТ СПб обследуют пациентов с рецидивными болями по-разному. МРТ в СПб при рецидивных болях мы с успехом проводим наших центрах.